ПЛОДОТВОРНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
ЧАСТЬ V
ПЕРИОД 1810-1860
Николай Иванович Пирогов - великий изобретатель и реформатор
Продолжил реформы медицинского образования в девятнадцатом веке не царь или царица, а получивший отличное образование русский врач Николай Иванович Пирогов (годы жизни 1810-1881). Он поднял хирургию от уровня ремесла до уровня науки и внес огромный вклад в медицину за пределами хирургической дисциплины. Пирогов поднял уровень мастерства медиков на одну высоту с развитыми странами Европы
Н. И. Пирогов (1810-1881) родился 13 (25) ноября 1810 года в Москве. Военные кампании Наполеона бушевали в Европе и России. Карикатуры на французов публиковались в виде карточек, в алфавитном порядке, и распространялись по всем домам в городе. Николай Иванович научился читать по таким картинкам в возрасте шести лет. Николаю было около семи лет, когда он получил рождественский подарок от отца, и он считал его лучшим подарком в жизни. Это была книга Н. М. Карамзина “Детское чтение”, в которой были опубликованы диалоги, пьесы и сказки. Маленький Николай также читал “Зрелище Вселенной, детский музей” и “Путешествие по различным провинциям Российского государства” Петра Симона Палласа. Паллас изучал медицину в университете Галле и Геттингена, но получил докторскую степень в Лейденском университете

Портрет молодого Николая Ивановича
около 18 лет, художник А.Д. Хрипков.
© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург
Один из старших братьев Пирогова был прикован к постели ревматизмом. Его наблюдали несколько врачей, но они не смогли ничем ему помочь. Тогда семья пригласила профессора Ефрема Осиповича Мухина, который был другом Пироговых. Он был деканом медицинского факультета Императорского Московского университета, и специализировался на анатомии, хирургии, травматологии и физиологии. Брат Николая стал поправляться спустя всего несколько дней. Мухин произвел огромное впечатление на юного Николая. Выезд в карете, запряженной четверкой лошадей, лакей в ливрее, и высокий, седой врач величественного вида: этот облик очень впечатлил Николая. Он стал подражать Мухину. Юный Николай тщательно и внимательно наблюдал за всеми процедурами. Все домашние, даже кошка, одетая дамой, стали пациентами маленького Пирогова. Он просил их лечь на кушетку или сесть в кресло. Играя в доктора, он важно подходил к воображаемым пациентам, щупал пульс, смотрел язык, выписывал рецепты за письменным столом, советовал, как приготовить лекарство. Ощущая себя важной особой, он собирался на выход и покидал комнату.


Портрет Ефрима Осиповича Мухина
тушь, 1830, художник Александр Флоров.
В общественном достоянии
Пирогову было 13 лет, когда он поступил в Московский университет на медицинский факультет.
В рождественские праздники во время первого года обучения в университете он увидел литотомию, производимую в лечебнице. В гостях у друга он решил позабавить молодых гостей демонстрацией этой операции. Он раздобыл где-то бычий мочевой пузырь, поместил внутрь его кусок мела, привязал пузырь в промежности между ног смиренного гостя, попросил его лечь на стол и раздвинуть ноги. Вооруженный ножом и некоторыми другими домашними инструментами, он извлек кусок мела и произнес фразу: “...безопасно, быстро и приятно”.


Рукописное письмо Н. И. Пирогова
от 11 сентября 1824 г.
© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург
В семнадцать лет Пирогов закончил обучение в Московском университете, но остался очень недоволен данной подготовкой. Он не считал себя врачом, потому что не провел ни одной операции, ни разу не сделал ни одного кровопускания, не выдернул ни одного зуба, не произвел ни одного вскрытия трупа, и не рассек ни одной мышцы. Пирогов утверждал, что “...это было весьма теоретическое образование, основанное на учебниках 1750-х годов…”. Может быть, он имел в виду учебники, созданные Николаасом Бидлоо, Германом Бургаве, и атласы Андреаса Везалия и Говерта Бидлоо?
В семнадцатилетнем возрасте он продолжил обучение в Германо-Балтийском университете в Дерпте (ныне Тартуский университет в Эстонской Республике), получая стипендию от императора Николая I. Целью учебы было получение степени доктора медицины в Дерпте, после присвоения этой степени он мог продолжить прохождение практики в зарубежных университетах в Европе. На первом году обучения в Дерпте он написал работу, основанную на заданной актуальной теме. Пирогов изучал тему Что наблюдается, когда перевязывается большая артерия? Перевязка артерии у пациента с аневризмой была совершенно новой и потенциально опасной операцией в те времена. Работа Пирогова была удостоена золотой медали. Это сочинение стало началом его докторской диссертации на тему “Возможность лечения аневризм паховой артерии методом перевязки брюшной аорты”.
С энтузиазмом и страстью молодости он оперировал как мертвых, так и живых животных, чтобы узнать как можно больше об их анатомии и исследовать, как они реагируют на перевязку аорты. У Пирогова были серьезные сомнения в безопасности данной операции для человека. Пирогов успешно защитил диссертацию 'Numvincturaaortaeabdominalisinaneurysmateinguinaliadhibitufacileactutumsitremedium' (Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?) и получил докторскую степень в апреле 1832 года. Пирогов подчеркивал свою убежденность в том, что ничто в науке не должно восприниматься как должное, и утверждал следующее: “...наука строится не на том, что люди думают, а на том, что люди открыли…”

Обложка диссертации, защищенной Н. И. Пироговым в 1832 г. в Балтийско-германском университете в Дерпте
© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург
Двухгодичное обучение в Германии после получения докторской степени
После получения докторской степени, в 1833 году Пирогов уехал в Германию, чтобы завершить двухгодичный курс постдокторского обучения. Он изучал анатомию и хирургию в больнице Шарите в Берлине. Летом 1834 года он прибыл в Геттингенский университет. Там он слушал лекции Конрада Лангебека, знаменитого своей скоростью и точностью в хирургической работе. Он научил Пирогова, как добиться самых четких движений во время операции и как работать скальпелем “...не давите на скальпель, а двигайте его медленно, играя на нем, как на скрипке….” Пирогов понял, что быстрый и опытный хирург незаменим, чтобы избавить пациента от боли и травм.
Возвращение в Дерпт

Рисунки Николая И. Пирогова его пластических операций.

© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург

После возвращения в Дерпт в мае 1835 года Пирогова назначили внештатным профессором. Пока Пирогов ожидал подтверждения этого назначения в Петербурге, в течение шести недель он провел много анатомических демонстраций в морге Обуховской больницы. Он также прочитал лекцию в Императорской академии наук “О пластической хирургии в целом и о ринопластике в частности”. На протяжении своей карьеры Пирогов выполнил сорок операций по ринопластике.

Обширно иллюстрированный атлас артериальных стволов и фасций, опубликованный в 1837 году Пироговым

и переизданный Юлием Шимановским в 1860 году.

© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург

Каждый день по восемь часов Пирогов проводил и анализировал анатомические эксперименты, в дополнение к своим клиническим обязанностям. Во время проведения этих экспериментов он делал, как минимум, два или три рисунка рассечений, так как считал, что это будет полезно хирургам при проведении операций на пациентах. Результаты этих экспериментов были опубликованы в черно-белом виде, это был подробно иллюстрированный атлас артериальных стволов и фасций, вышедший в 1837 году. В этом атласе Пирогов писал: “Настоящее анатомо-хирургическое изображение должно быть для хирурга тем же, чем является карта для путешественника…” Атлас был переиздан в 1860 году, с дополнительной страницей, на которой был изображен рисунок всего тела, с артериями в красном цвете, а венами - в синем.
Ортопедическая операция:
рассечение ахиллова сухожилия
Первое знакомство Николая Ивановича Пирогова с ортопедической хирургией связано со случаем четырнадцатилетней пациентки с косолапостью. До этого Пирогов был знаком с этой областью только по публикациям. Пирогов рассматривал операцию тенотомии как один из возможных методов лечения пациентки, хотя и считал ее довольно рискованной. Все же он принял решение выполнить операцию и рассек сухожилие. Пирогов верил в беспристрастные научные эксперименты и полагал, что хирургическая операция будет успешной лишь в том случае, когда эксперименты и анатомо-физиологические и патологические исследования полностью подтверждают теорию. Он опубликовал результаты своих исследований в 1840 году.

На рисунке показаны обе оболочки ахиллова сухожилия, отслоившиеся от кожи после подкожной тенотомии. Рисунок Николая Ивановича Пирогова.
© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург
Этапы профессионального пути в Императорской медико-хирургической академии
В 1838 году Императорская медико-хирургическая академия в Петербурге предложила Пирогову возглавить только что созданную кафедру хирургии. Однако лишь через некоторое время, в 1841 году Пирогов был назначен профессором прикладной анатомии и госпитальной хирургии и главным хирургом второго Военно-сухопутного госпиталя на 1000 коек. Он принял это назначение, поскольку ему позволили соединить дидактическое обучение хирургии с реальным практическим опытом у постели больного. Так он мог познакомить молодых студентов с научными принципами. Подход Пирогова к медицинскому образованию во многом совпадал с методом обучения, разработанным голландским врачом Германом Бургаве. В начале 18 века в Лейденском университете Бургаве возобновил обучение студентов у постели больного. Пирогов восхищался Германом Бургаве и имел доступ к его научному наследию. Николай Иванович стал секретарем Академии наук и директором по производству на Санкт-Петербургском медицинском инструментальном заводе. Он также работал хирургом-консультантом в трех других больницах и имел обширную частную практику. Его цель была такой: “Помочь повышению квалификации врачей в России до уровня, равного уровню развитых стран Европы”.

Медицинские инструменты и футляры разработаны Николаем Ивановичем Пироговым как директором Санкт-Петербургского завода медицинских инструментов и используются им.

© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург

План обучения микроскопии в Императорской медико-хирургической академии

Полевые микроскопы фирмы Plössel и Brunner, разработанные и изготовленные в 1840-х годах.

В общественном достоянии

В 1825 году, когда Пирогов еще учился в Берлине, практические и теоретические курсы по микроскопии уже были внедрены в ведущих медицинских институтах этого города. В своей книге, опубликованной в 1839 году, Пирогов описал важность микроскопа для исследований влияния измененных кровяных телец на капиллярную систему. В первой из своих монографий по клинической хирургии, опубликованной в 1854 году, Пирогов утверждал, что исследование с помощью микроскопа необходимо для того, чтобы отличить рак губы от обычных повреждений, как ожог от сигареты или случайная ранка. Он писал: “Микроскоп более незаменим, чем стетоскоп, который в большинстве случаев можно заменить натренированным ухом.” Пирогов всегда носил с собой портативный полевой микроскоп, и рекомендовал карманный микроскоп Бруннера читателям, так как он увеличивал изображение до 400 раз.
"Ампутация Пирогова”

Рисунок Пирогова ампутации переднего отдела стопы с его именем и портрет

фотография доктора Теодора Бильрота.

© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург

Во время поездки по Европе в 1846 году Пирогов наблюдал двух пациентов, которые подверглись операции ампутации стопы по методу Сайма, и могли ходить, не испытывая дискомфорт. Пирогов был столь впечатлен, что был полон решимости провести такую же операцию по возвращении в Россию. Как всегда, Пирогов не сразу применил этот метод на своих пациентах. Поскольку эксперименты на трупах открыли ряд проблем с методом Сайма, он разработал новый подход к ампутации стопы, известный теперь как ампутация по методу Пирогова. Им была проведена первая в мире остеопластическая хирургическая операция. Хирургический метод Пирогова был настолько инновационным, что его подвергли критике. Однако, поддерживая Пирогова, Теодор Бильрот подтвердил, что применил методику Пирогова для улучшения жизни своих пациентов “...(Они) превосходно ходят на своих культях…” Метод Пирогова используется до сих пор. Пирогов описал свой метод в первом томе серии учебников по клинической хирургии
Анатомический институт
В 1844 году Пирогов хотел организовать при Академии Анатомический институт. Прошло два года, прежде чем разрешение было получено. Во время заграничной поездки в 1846 году, он встретился с Венчеславом Леопольдовичем (Венцелем) Грубером. Пирогов пригласил Грубера стать его первым прозектором в 1847 году. Мастерство и опыт Пирогова и Грубера превратило это сотрудничество в “брак, заключенный на небесах”. В Анатомическом институте Пирогов обучал студентов-медиков и докторов патологической и хирургической анатомии, хирургическим операциям на трупах, и совмещал это с практической работой в Анатомическом институте. Институт также действовал как центр последипломного образования. Другие медицинские институты России позднее пошли по пути, начатому Императорской медико-хирургической академией.


Портрет Венчеслава Леопольдовича (Венцеля) Грубера
гравюра, художник Игнатий Иванович Челмитский. В художественно-литературном журнале «Мировая иллюстрация», 1883 г., т. 27, выпуск 697 с. 409.
В общественном достоянии
Внедрение анестезии в хирургии
Когда Н. И. Пирогов узнал о демонстрации эфирной анестезии Мортона и заинтересованности российского правительства в этой новой разработке, он начал эксперименты с эфиром, это было в январе 1847 года. Пирогов сомневался относительно применения эфира, потому что его беспокоили вопросы безопасности данной техники и последствия наркоза. Он исследовал клиническое течение эфирной анестезии на себе самом и на своих помощниках, прежде чем применил ее к пациентам. Пирогов провел две первые операции под эфирной анестезией 14 февраля 1847 года, используя простую зеленую бутылку с резиновой трубкой, вставленной в нос пациента для вдыхания эфирных паров. Он был убежден, что эфирная анестезия была “...средством, которое в каком-то смысле может преобразить всю хирургию…” Он опубликовал свою первую монографию по этой теме 17 мая 1847 года. Пирогов написал книгу, в которой описал свой опыт применения эфира на 40 животных и 50 пациентах. Цель этого руководства заключалась в том, чтобы снабдить докторов информацией о последствиях эфирной анестезии. Хотя он и был уверен, что открытие эфирной анестезии было одним из величайших достижений науки, он также очень хорошо знал обо всех ее ограничениях и опасностях. Пирогов писал:”... медленная операция, даже с применением анестезии, может быть губительной для пациента, из-за слишком долгого наркоза и травмы…”

Анестезиологическое оборудование, разработанное и применявшееся Николаем Ивановичем Пироговым. Рисунок пером введения наркоза Пироговым и помощником на поле боя.

© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург

Император Николай I, будучи осведомленным об исследованиях Пирогова и их результатах, настаивал, что эфир должен применяться при хирургических операциях во время Кавказской кампании 1847 года, не только по гуманитарным, но и по тактическим соображениям. По дороге Пирогов посетил несколько городов и поселений, где познакомил местных врачей с эфирной анестезией. Он активно ее использовал летом 1847 года на Кавказской войне. Пирогов описал и подытожил свои взгляды на анестезию и ее важность для хирургии в книге “Отчет о путешествии на Кавказ”.

После возвращения с Кавказской войны Пирогов провел свою первую анестезию хлороформом. Операция была проведена 21 декабря 1847 года, объектом исследования послужила большая собака. Хлороформ имел очевидные преимущества перед эфиром, особенно для применения на поле боя. Количество хлороформа, требуемое для эффективного наркоза, было небольшим, и хлороформ не был огнеопасным. Он не требовал сложного оборудования, поскольку наркоз мог быть легко введен с помощью простой бутылки и куска ткани.
Основываясь на личной практике, Пирогов предостерегал об опасности применения анестезии неквалифицированными ассистентами. Пирогов был убежден, что эффективность анестезии повышалась, если доктора при введении наркоза работали с квалифицированными помощниками. Мнение Пирогова было первым шагом на пути к безопасности анестезии как операции в целом, так и для конкретного пациента. Широкое применение анестезии Пироговым во время войны сыграло решающую роль. Постепенно практика применения анестезии распространялась, и эта процедура становилась доступной для всего населения России во время проведения хирургических операций.

Эпидемия холеры 1847 года

Таблицы из атласа по патологической анатомии азиатской холеры

Николая Ивановича Пирогова в 1849 году.

© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург

В 1847 году, когда закончилась Кавказская война, и Пирогов возвращался домой, он столкнулся с бушующей эпидемией азиатской холеры. Пирогов наблюдал течение болезни на разных стадиях и смог изучить протекание, симптомы и лечение заболевания. Он разработал атлас патологической анатомии холеры, основанный на примерно 500 проведенных вскрытиях, которые он проводили лично или контролировал. Атлас азиатской холеры был подробно изучен Рудольфом Вирховым в 1852 году. Он высоко оценил качество атласа.
Обучение прикладной анатомии
В период между 1843 и 1848 годами, Пирогов работал над книгой, в которой были собраны рисунки человеческого тела. Книга была предназначена для обучения врачей прикладной анатомии. В ней были детально изображены фасциальные и синовиальные оболочки, межфасциальные пространства нижних конечностей. Иллюстрации в книге были многослойными, чтобы читатели могли увидеть трехмерное изображение структур. Пирогов издал книги о нижних и верхних конечностях, где было включено описание кисти и стопы. В прилагаемом учебнике было дано подробное объяснение на полторы страницы для каждой иллюстрации.
Значение анатомии для судебной патологии, экзартикуляции и резекции
Николай Иванович Пирогов проявлял глубокий интерес к анатомии, ее применении в хирургии и ее значение в судебно-медицинской патологии. После Кавказской войны Пирогов успешно использовал весь накопленный опыт. Он проводил эксперименты и анализировал взаимосвязь между скоростью пуль, выпущенных из различных видов оружия, обмундированием и характеристиками ран на входе и выходе. Эксперименты проводились на тушах животных, и базировались на личных наблюдениях Пирогова и его знании анатомии. Пирогов предложил экзартикуляцию суставов и резекцию костей для сохранения конечностей вместо ампутации. В то время ампутация была единственным методом хирургической помощи при огнестрельных переломах. Таким методом Пирогов мог спасти конечность со сломанными костями.

В 1862 году коллеги-хирурги попросили Пирогова о консультации. Они лечили итальянского борца за свободу Джузеппе Гарибальди. Он был ранен выстрелом в ногу во время войны за объединение Италии. Пирогов по приезде в Италию смог определить место, где находится пуля. Он предложил консервативное лечение, то есть без немедленного хирургического вмешательства для извлечения пули. Его совету последовали, и спустя шесть недель пуля сама спонтанно сместилась прямо под кожу и ее легко извлекли. Пациент полностью выздоровел. Гарибальди тепло поблагодарил Пирогова в письме.

Благодарственное письмо борца за свободу Джузеппе Гарибальди Пирогову
© Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Пирогов - первый врач, который применил парижскую гипсовую смесь
Пирогов был недоволен крахмальной повязкой, сделанной по методу Луи Сеутина. Два слоя повязки, предварительно натертые сухим гипсовым порошком - метод Антониуса Матейссена - тоже его не удовлетворял. Пирогов продолжал работать над крахмальным составом и способами его наложения, потому что более не хотел прибегать к ампутации конечностей, за исключением самых крайних случаев. Он наблюдал, как скульпторы использовали полосы ткани, смоченные в парижском жидком гипсе, для изготовления моделей. Основываясь на этих наблюдениях, в 1851/1852 гг. он разработал свой собственный метод иммобилизации переломов. Метод заключался в использовании холста, смоченного в парижской гипсовой смеси непосредственно перед нанесением на конечность, которая предварительно была защищена чулком или ватными тампонами. Для приготовления гипсовой повязки не нужно было кипятить воду, и она мгновенно застывала. Повязка была настолько жесткой, что не требовалось наложение шины, даже если были оставлены большие дренажные окошки. Пирогов, как хороший менеджер, прекрасно был осведомлен о затратах на лечение и писал: “Создание такой повязки проще, быстрее и дешевле; а при постановке на поток, является наиболее подходящим и выгодным для больничной практики. Даже старые тряпки не пропадут, их можно будет постирать…”

Трехмерная топографическая анатомия человеческого тела
В первые годы жизни в Петербурге Пирогов начал работать над учебником по прикладной анатомии. Посещая местный мясной рынок студеной зимой 1846 года, он заметил в мясной лавке замороженные разрезанные свиные туши, и в разрезах было ясно видно расположение внутренних органов животных. Он подумал, что тоже может использовать преимущества холодной русской зимы, чтобы замораживать трупы “до плотности самого твердого дерева” и затем распилить их на тонкие пластины. Этот метод позволил ему описать топографическую анатомию человеческого тела в деталях, что прежде никто не пытался делать. Это позволило ему преодолеть одну из проблем, связанных со стандартным подходом к определению точного местоположения органов внутри живого тела.

Табличка из компиляции анатомических рисунков, опубликованных различными анатомами, в том числе Берангарио де Капри, Андреасом Везалием, Амбр. Парре и Юлий Плацентиус. сделанный Николаем Пироговым в одном из четырех томов Иллюстрированной топографической анатомии распилов, сделанных в трех измерениях на замерзшем человеческом теле в период с 1852 по 1859 годы.

© Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Пирогов и команда его помощников исследовали трупы, замороженные при температуре как минимум - 15 градусов по шкале Цельсия. Будучи директором фабрики по производству медицинских инструментов в Петербурге, Пирогов мог использовать ее мощности, чтобы изготовить особую механическую пилу, сконструированную по образцу пил, с которыми работали мебельщики. Этой пилой он мог делать срезы толщиной 1, ½ и ¼ сантиметра. Конечно, Пирогов понимал, что тонкие срезы, выполненные лишь в одном направлении, не позволят определить точное местоположение органов. Срезы требовалось делать в нескольких направлениях, и когда изображения наконец были все расположены в правильном порядке, то в результате получался трехмерный эффект. На разных трупах Пирогов выполнил серию поперечных, продольных и переднее-задних срезов. На замороженный срез помещалась стеклянная пластина, на которую укладывался лист бумаги с нарисованной прямоугольной сеткой. Затем выполняли точный рисунок замороженного среза. Это позволяло изобразить истинное положение и внешний вид различных частей лежащего на мраморе тела в их естественной позиции.

Портрет Николая Ивановича
1852 г., изображение, фотограф неизвестный.
© Из собрания Военно-медицинского музея, Санкт-Петербург
Первые рисунки были опубликованы в Петербурге в 1852 году. Два года спустя Пирогов представил первые страницы рукописи в Императорскую академию наук в Париже на утверждение. В письме, датированном 10 августа 1862 года, французский хирург Феликс Ипполит Ларрей (1808-1895), член Парижской академии, высоко оценил атлас. Топографический атлас был последней работой Пирогова в области медицины до участия в Крымской войне 1854-1856 гг. После Крымской войны он оставил свой пост в Императорской медико-хирургической академии и стал больше внимания уделять гуманитарной деятельности и образованию.
Made on
Tilda